Inschrijfformulier appartement Welsumerhof

Vul dit veld niet in

Openstelling inschrijving vanaf 1 oktober 2024. De ingevoerde gegevens worden na het klikken op 'Verstuur' automatisch naar het e-mailadres van de Commissie van Toewijzing gestuurd (cvt@welzorgsum.nl). Dit inschrijfformulier is zowel voor de sociale huurwoningen als voor de vrije sector huurwoningen. In het formulier kan de woonwens worden aangegeven.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht

Burgelijke staat

Straat + Huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Mobiel telefoonnummer

E-mail adres

Voornaam echtgenoot/partner

Achternaam echtgenoot/partner

Geboortedatum echtegenoot/partner

Geslacht echtgenoot/partner

WMO-beschikking

ZVW-indicatie

WLZ-indicatie

Aard van de voorziening

Aantal uren thuiszorg/huishoudelijk hulp

Woonwens appartement

Aantal jaar woonachtig in Welsum

Voor oud Welsumers:

Aantal jaar woonachtig geweest in Welsum

Bijzonderheden/motivatie aanmelding